I understand that I must pick up my food regularly and that I may be terminated from CSFP if I fail to pick up my food. In the event that I am unable to pick up my food, please release it to:
يتم استكمال هذا الطلب فيما يتعلق بتلقي المساعدة الفيدرالية. يمكن لمسؤولي البرنامج التحقق من المعلومات الواردة في هذا النموذج. أدرك أن التحريف المتعمد قد يعرضني للملاحقة القضائية بموجب قوانين الولاية والقوانين الفيدرالية المعمول بها. عملاء CSFP: أدرك أن المعلومات المقدمة قد تتم مشاركتها مع منظمات أخرى لاكتشاف ومنع المشاركة المزدوجة. لقد تم إعلامي بحقوقي والتزاماتي بموجب البرنامج. أشهد أن المعلومات التي قدمتها لتحديد أهليتي صحيحة على حد علمي.
أشهد أن إجمالي دخل أسرتي يساوي أو يقل عن مستوى الفقر الفيدرالي المقبول للبرنامج الذي أتقدم بطلب للحصول عليه. لقد قمت بمراجعة مخطط أهلية الدخل الحالي وحصلت علىتوضيح من الدخل المعدود وغير المعدود.
وفقًا لقوانين الحقوق المدنية الفيدرالية ولوائح وسياسات الحقوق المدنية لوزارة الزراعة الأمريكية (USDA)، يُحظر على هذه المؤسسة التمييز على أساس العرق أو اللون أو الأصل القومي أو الجنس (بما في ذلك الهوية الجنسية والتوجه الجنسي) أو الإعاقة أو السن أو الانتقام أو الانتقام من نشاط سابق في مجال الحقوق المدنية.
قد تكون معلومات البرنامج متاحة بلغات أخرى غير الإنجليزية. يجب على الأشخاص ذوي الإعاقة الذين يحتاجون إلى وسيلة اتصال للحصول على معلومات البرنامج (على سبيل المثال، طريقة برايل، الطباعة الكبيرة، الشريط الصوتي، لغة الإشارة الأمريكية)، الاتصال بالولاية المسؤولة أو الوكالة المحلية التي تدير البرنامج أو بمركز TARGET التابع لوزارة الزراعة الأمريكية على الرقم (202) 720-2600 (الصوت وTTY) أو اتصل بوزارة الزراعة الأمريكية من خلال خدمة الترحيل الفيدرالية على الرقم (800) 877-8339.
لتقديم شكوى بشأن التمييز في البرنامج، يجب على مقدم الشكوى إكمال نموذج AD-3027، نموذج شكوى التمييز في برنامج وزارة الزراعة الأمريكية والذي يمكن الحصول عليه عبر الإنترنت على: https://www.usda.gov/sites/default/files/documents/USDA-OASCR%20P-Complaint-Form-0508-0002-508-11-28-17Fax2Mail.pdf, من أي مكتب تابع لوزارة الزراعة الأمريكية، عن طريق الاتصال بالرقم (866) 632-9992، أو عن طريق كتابة خطاب موجه إلى وزارة الزراعة الأمريكية. يجب أن تحتوي الرسالة على اسم صاحب الشكوى وعنوانه ورقم هاتفه ووصفًا مكتوبًا للإجراء المخالف المزعوم بتفاصيل كافية لإبلاغ السكرتير المساعد للحقوق المدنية (ASCR) بشأنه. طبيعة وتاريخ انتهاك الحقوق المدنية المزعوم. يجب تقديم نموذج أو خطاب AD-3027 المكتمل إلى وزارة الزراعة الأمريكية عن طريق:
1. البريد
وزارة الزراعة الأمريكية
مكتب الأمين المساعد للحقوق المدنية
1400 شارع الاستقلال، جنوب غرب
واشنطن العاصمة 20250-9410؛ أو
2. الفاكس
(833) 256-1665 أو (202) 690-7442؛ أو
3. البريد الإلكتروني
Program.intake@usda.gov
هذه المؤسسة توفر تكافؤ الفرص.
لطلب هذه الوثيقة بتنسيق بديل أو لمزيد من المعلومات حول هذه السياسة، اتصل بمكتبك المحلي؛ خدمات TTY/TDD: 7-1-1. تتوفر المساعدة اللغوية المجانية لخدمات DES عند الطلب. متاح بالإسبانية عبر الإنترنت أو في المكتب المحلي.
.png){kind=logo}