Je comprends que je dois aller chercher ma nourriture régulièrement et que je pourrais être exclu du CSFP si je ne parviens pas à aller chercher ma nourriture. Dans le cas où je ne parviens pas à récupérer ma nourriture, veuillez la remettre à :
Cette demande est en cours de remplissage dans le cadre de la réception de l'aide fédérale. Les responsables du programme peuvent vérifier les informations contenues dans ce formulaire. Je suis conscient qu'une fausse déclaration délibérée peut m'exposer à des poursuites en vertu des lois nationales et fédérales applicables. Clients du CSFP : Je suis conscient que les informations fournies peuvent être partagées avec d'autres organisations pour détecter et empêcher la double participation. J'ai été informé de mes droits et obligations en vertu du programme. Je certifie que les informations que j'ai fournies pour déterminer mon éligibilité sont exactes au meilleur de ma connaissance.
Je certifie que le revenu brut de mon ménage est égal ou inférieur au seuil de pauvreté fédéral acceptable pour le programme auquel je postule. J'ai examiné le tableau actuel d'éligibilité aux revenus et j'ai reçu une explication sur les revenus dénombrables et non dénombrables.
Conformément aux lois fédérales sur les droits civils et aux réglementations et politiques du Département de l'Agriculture des États-Unis (USDA), il est interdit à cette institution de faire de la discrimination fondée sur la race, la couleur, l'origine nationale, le sexe (y compris l'identité de genre et l'orientation sexuelle), le handicap, l'âge, ou des représailles ou des représailles pour une activité antérieure en matière de droits civiques.
Les informations sur le programme peuvent être mises à disposition dans des langues autres que l'anglais. Les personnes handicapées qui ont besoin de moyens de communication pour obtenir des informations sur le programme (par exemple, braille, gros caractères, bande audio, langue des signes américaine) doivent contacter l'État ou l'agence locale responsable qui administre le programme ou le centre TARGET de l'USDA au (202) 720-2600. (voix et ATS) ou contactez l'USDA via le Federal Relay Service au (800) 877-8339.
Pour déposer une plainte pour discrimination dans le cadre d'un programme, un plaignant doit remplir un formulaire AD-3027, formulaire de plainte pour discrimination dans le cadre d'un programme USDA, qui peut être obtenu en ligne à l'adresse : https://www.usda.gov/sites/default/files/documents/USDA-OASCR. %20P-Complaint-Form-0508-0002-508-11-28-17Fax2Mail.pdf , depuis n'importe quel bureau de l'USDA, en appelant le (866) 632-9992 ou en écrivant une lettre adressée à l'USDA. La lettre doit contenir le nom, l'adresse, le numéro de téléphone du plaignant et une description écrite de l'action dissimilaire présumée de manière suffisamment détaillée pour informer le secrétaire adjoint aux droits civils (ASCR) de la nature et de la date d'une violation présumée des droits civils. Le formulaire ou la lettre AD-3027 complété doit être soumis à l'USDA par :
1. Courrier
États-Unis Département de l'agriculture
Bureau du secrétaire adjoint aux droits civils
1400, Avenue de l'Indépendance, Sud-Ouest
Washington, DC 20250-9410 ; ou
2. Télécopie
(833) 256-1665 ou (202) 690-7442 ; ou
3. Courriel
program.intake@usda.gov
Cette institution est un fournisseur d'égalité des chances.
Pour demander ce document dans un format alternatif ou pour plus d'informations sur cette politique, contactez votre bureau local ; Services ATS/ATS : 7-1-1. Une assistance linguistique gratuite pour les services DES est disponible sur demande. Disponible en espagnol en ligne ou au bureau local.
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