Я розумію, що маю регулярно забирати їжу і що мене можуть виключити з CSFP, якщо я не заберу їжу. У випадку, якщо я не зможу забрати свою їжу, надішліть її за адресою:
Ця заявка заповнюється у зв'язку з отриманням федеральної допомоги. Представники програми можуть перевірити інформацію в цій формі. Я усвідомлюю, що навмисне введення в оману може призвести до кримінального переслідування відповідно до чинних законів штату та федерального законодавства. Клієнти CSFP: Я знаю, що надана інформація може бути передана іншим організаціям для виявлення та запобігання подвійній участі. Мене поінформували про мої права та обов’язки за програмою. Я підтверджую, що інформація, яку я надав для визначення своєї відповідності, є правильною, наскільки мені відомо.
Я підтверджую, що мій валовий сімейний дохід дорівнює або нижчий за федеральний рівень бідності, прийнятний для програми, на яку я подаю заявку. Я переглянув поточну таблицю відповідності доходу та отримавпояснення підрахуваного та непідрахованого доходу.
Згідно з федеральними законами про цивільні права та положеннями та політикою щодо цивільних прав Міністерства сільського господарства США (USDA), цій установі заборонено дискримінацію за ознаками раси, кольору шкіри, національного походження, статі (включаючи гендерну ідентичність і сексуальну орієнтацію), інвалідності, вік або репресії чи помста за попередню діяльність у сфері цивільних прав.
Інформація про програму може бути доступна мовами, відмінними від англійської. Особи з обмеженими можливостями, яким для отримання інформації про програму потрібні засоби зв’язку (наприклад, шрифт Брайля, великий шрифт, аудіозапис, американська мова жестів), повинні зв’язатися з відповідальним державним чи місцевим агентством, яке адмініструє програму, або з Центром TARGET USDA за номером (202) 720-2600. (голос і TTY) або зв’яжіться з USDA через Федеральну службу ретрансляції за номером (800) 877-8339.
Щоб подати скаргу щодо дискримінації в програмі, позивач повинен заповнити форму AD-3027, форму скарги щодо дискримінації в програмі USDA, яку можна отримати онлайн за адресою: https://www.usda.gov/sites/default/files/documents/USDA-OASCR%20P-Complaint-Form-0508-0002-508-11-28-17Fax2Mail.pdf , з будь-якого офісу USDA, зателефонувавши за номером (866) 632-9992 або написавши листа на адресу USDA. Лист має містити ім’я, адресу, номер телефону скаржника та письмовий опис передбачуваної дисиміляційної дії з достатньою кількістю деталей, щоб повідомити помічника міністра з громадянських прав (ASCR) про характер і дату ймовірне порушення цивільних прав. Заповнену форму або лист AD-3027 необхідно надіслати до USDA до:
1. Пошта
Міністерство сільського господарства США
Офіс помічника секретаря з громадянських прав
1400 Проспект Незалежності, SW
Вашингтон, округ Колумбія 20250-9410; або
2. Факс
(833)256-1665 або (202) 690-7442; або
3. Електронна пошта
program.intake@usda.gov
Ця установа є постачальником рівних можливостей.
Щоб отримати цей документ в альтернативному форматі або отримати додаткову інформацію про цю політику, зверніться до місцевого офісу; Послуги TTY/TDD: 7-1-1. За запитом надається безкоштовна мовна допомога для послуг DES. Disponible en espanol en linea або en la oficina local.
.png){kind=logo}